译 者：马云飞医院
背景
肘关节僵硬是肘关节外伤常见的并发症，一直是临床治疗的难点。术前需要结合影像学检查了解病史，评估尺神经的功能状态。肘关节切开松解有助于改善患者的功能活动度。本文来自美国的学者对肘关节僵硬切开松解治疗的术前评估、适应证、禁忌证、手术方案、手术入路及技术要点等进行综述，并将相关内容发表在近期的TechniquesinHandUpperExtremitySurgery杂志上。
适应证和禁忌证
肘关节僵硬的原因包括关节囊增厚、挛缩，异位骨化以及伤后固定时间太久等。适应证包括：活动受限，且长期治疗或康复无法改善等。肘关节活动范围＜°的患者，保守治疗无效时，可以选择切开松解。禁忌证包括关节疾病或非创伤内源性疾病，如中风、中枢神经性肌肉痉挛、复杂性局部疼痛综合征（CRPS）等。
术前评估
术前全面评估，包括头部损伤、肌肉损伤、是否需要长期机械性通气、非手术治疗时间，排除感染风险。体格检查，测量肘关节的主被动活动度，是否合并骨性或韧带损伤。是否合并有尺神经或正中神经功能障碍。标准的肘关节正侧位、斜位X线检查，CT检查等有助于制定术前计划。
手术入路
体格检查和影像学检查有助于明确肘关节僵硬的原因和制定手术计划。根据肘关节屈、伸活动受限范围和程度确定导致肘关节僵硬的原因（见图1）。以选择合适的治疗方式、手术入路及术中可能遇到的问题（见图2）。
图1所示。外伤导致肘关节僵硬的原因。（HO异位骨化；LUCL尺侧副韧带；MCL内侧副韧带）
图2所示。肘关节僵硬手术入路的选择。
手术技术
患者仰卧位，上止血带，消毒铺单，保持患侧肘关节在术中可以自由活动。根据情况可以选择内侧、外侧或联合入路。
?外侧入路
肘关节外上髁至桡骨头外侧切开（见图3）。依次切开皮肤、皮下组织和伸肌表面筋膜组织。切开肱桡肌（BR）、桡侧腕伸肌（ECRL）显露前关节囊（见图4）。
切开关节囊进入前间室，切开环状韧带，避免损伤尺侧副韧带（LUCL）的止点和周围的神经血管组织（见图5）。术中直视下评估冠状窝、桡骨头和桡尺关节的解剖结构，根据术中情况可行截骨术。
将肱三头肌由外上髁分离，切开后方关节囊，对后侧间室进行松解（见图6）。必要时可以用骨刀、高速磨钻、咬骨钳去除尺骨鹰嘴的骨赘，或者行局部截骨。前后间室均松解后，术中检查肘关节的屈伸活动度。
图3所示。外侧入路。A.皮肤切口：由外侧髁向桡骨头切开。B.桡侧腕短伸肌（ECRB）和伸直总肌（EDC）之间切开显露。
图4所示。切开肱桡肌（BR）、桡侧腕伸肌（ECRL）显露前关节囊
图5所示。切开关节囊进入前间室，切开环状韧带。
图6所示。后外侧入路松解后间室。将肱三头肌由外上髁分离，切开后方关节囊，对后侧间室进行松解。
?内侧入路
于尺侧腕屈肌（FCU）两头之间辨别肘管和尺神经，避免损伤神经的运动支和关节支。识别内侧肌间隔，并向远端显露6-8cm。由内上髁分离屈肌-内旋肌群和肱肌的肌腱止点。将肱肌、正中神经和肱动脉向前侧牵开，切开内侧关节囊（见图7）。
切除残留的关节囊、冠状突尖端的骨赘，并行冠状窝成形术。分离肱三头肌进入后间室，切除后关节囊，必要时加深和扩大鹰嘴窝，或用骨刀或高速磨钻去除鹰嘴骨赘（见图8），并行尺神经减压前置术（见图9）。
通过应力测试和术中透视评估肘关节的稳定性。如果存在内/外翻或前/后不稳，可以应用跨关节外固定架固定，或者少数情况下选择MCL重建等。
最后松止血带，止血，于ECRL和ECRB之间用0号不可吸收线修复环状韧带，并放置引流管防止血肿形成。
图7所示。内侧入路切除前关节囊。尺侧腕屈肌（FCU）两头之间辨别肘管和尺神经。牵开肱肌、正中神经和肱动脉，切开内侧关节囊。
图8所示。松解后侧间室。从外侧(A)和内侧(B)入路分别松解。
图9所示。尺神经前置转位术。
术后康复
术后第1天，拔除引流管，肘关节行弹力绷带固定。笔者建议行静态夹板支撑固定6周，期间对肘关节进行主被动屈伸、旋转功能锻炼。6周后，夜间佩戴静态夹板，白天进行康复锻炼。术后3个月，去除夹板固定，渐进性功能锻炼，直至恢复肘关节的活动度。
讨论/总结
僵硬是肘关节外伤后常见的并发症。非手术治疗和康复治疗无效后，可以选择行切开松解治疗。体格检查和影像学检查有助于确定肘关节僵硬的原因和制定手术计划。规范的松解有助于改善肘关节的活动范围，提高患者的生活质量和术后满意度。
文献原文
GaugerEM,RheePC.SurgicalManagementofthePosttraumaticStiffElbow:AStep-WiseAlgorithmforOpenOsteocapsularRelease.TechHandUpExtremSurg.Dec;22(4):-.
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